佛冈县旅游局行政复议申请书

申　请　人：                         性别 ：             出生年月：          年       月        日  身份证号码：

联系电话：                            住址：

委托代理人：姓名                   工作单位（身份证号码                              ）

被申请人：名称 佛冈县旅游局  地址：佛冈县人民中心东楼205室。

行政复议请求：

事实和理由：

综上所述 ：

申请人盖章(签名、按手印)：__________