2021年10月15日下午3时许，位于龙山镇陶瓷城广东博华陶瓷有限公司厂区内的清远金砂新材料有限公司发生一起高处坠落事故,事故造成一人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定和《清远市安委会办公室关于对佛冈县2021年“10·15”一般高处坠落事故调查处理工作挂牌督办的函》要求，佛冈县人民政府于2022年12月8日依法成立了由县府办副主任陈灿开为组长，县府办、县应急管理局、县工业和信息化局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局及龙山镇有关人员组成的佛冈县龙山镇清远金砂新材料有限公司“10·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故发生单位及人员的处理建议，并针对发生事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

河源市驼牌机械有限公司，本次事故中设备安装承包方，成立于2021年05月24日，注册地位于河源市市区高塘楼下村担石坳地段********，统一社会信用代码是91441602MA********，法定代表人为谢明芬。经营范围包括一般项目：机械设备销售；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；矿山机械销售；电气设备销售；环境保护专用设备销售；包装材料及制品销售；五金产品零售；专用设备制造（不含许可类专业设备制造）。

清远金砂新材料有限公司，本次事故中设备安装发包方，成立于2021年06月24日，注册地位于佛冈县龙山镇陶瓷城广东博华陶瓷有限公司厂区********，统一社会信用代码是91441821MA********，法定代表人为刘海敏。经营范围包括一般项目：非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；新材料技术研发；国内贸易代理。

因建设厂房需要，清远市金砂新材料有限公司于2021年9月25日与河源市驼牌机械有限公司签订《工程承包合同》（合同编号：XP20210925-01），把厂房部分设备安装及配套基础设施的工作发包给河源市驼牌机械有限公司。河源市驼牌机械有限公司主要管理人员李石锋将该工程设备安装部分分包给了李红岸个人，期间李红岸聘请了伤者朱桂良等工人，负责设备安装等工作，伤者朱桂良并非清远金砂新材料有限公司员工。暂无证据反映河源市象牌机械有限公司有参与其中。

（二）相关人员情况

李石锋，男，汉族，1985年9月生，广东东源上莞人，身份证号码：441625********4117，河源市驼牌机械有限公司主要管理人员，负责公司全面管理工作。（河源市驼牌机械有限公司日常工作由李石锋全面负责，河源市驼牌机械有限公司法定代表人谢明芬已委托李石锋作为本次事故配合调查的代理人）

李红岸，男，汉族。1982年3月生，广东东源上莞人，身份证号码：441625********4117，个体包工头，承包本次事故安装设备工作。

李红姜，男，汉族。1984年10月生，广东东源上莞人，身份证号码：441625********4119，属本次安装设备现场管理人员（李红姜为李红岸堂弟）。

朱桂良，男，汉族，1987年2月生，广东韶关曲江人，身份证号码：440221********191X，李红岸聘请的安装设备施工工人，本次事故伤者。

叶国强，男，汉族，1996年4月生，广东龙川老隆人，身份证号码：441622********0772，李红岸聘请的安装设备施工工人，本次事故在场工人。

叶科明，男，汉族，1983年11月生，广东龙川老隆人，身份证号码：441622********647X，李红岸聘请的安装设备施工工人，本次事故在场工人。

钟智君，男，汉族，1987年8月生，广东佛冈石角人，身份证号码：441821********0214，清远金砂新材料有限公司副总经理，负责人事、行政、安全生产等工作。

刘海敏，男，汉族，1988年7月生，广东佛冈石角人，身份证号码：441821********0017，清远金砂新材料有限公司法定代表人。

二、事故发生经过和应急处置

（一）事故发生经过和事故救援情况

2021年10月15日下午3时许，叶国强、叶科明、朱桂良等工人正在位于佛冈县龙山镇陶瓷城广东博华陶瓷有限公司厂区********的清远金砂新材料有限公司进行设备安装工作。因平台安装需要，李红岸、李红姜安排了叶科明用叉车把小块铁板升上去，朱桂良在约3.7米高的钢结构平台上将铁块搬下铺到平台部分镂空区域。在工作过程中，朱桂良不慎踩空跌落。因跌落造成头部损伤，朱桂良呈昏迷状，在现场的李红岸、清远金砂新材料有限公司总经理刘海敏马上拨打了120，救护车到达后将伤者朱桂良送至佛冈县人民医院救治。

事故现场照片

三、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）受伤人员情况

事故造成1人受伤。伤者朱桂良，男，汉族，36岁，汉族，身份证号码：440221********191X，广东省韶关市曲江区马坝镇********人。

司法鉴定意见书显示：“被鉴定人朱桂良因高处坠落致复合伤，特重型颅脑损伤经一系列治疗后遗三肢瘫伴重度排便、排尿功能障碍，评定为一级伤残。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）计算，本次事故损失工作日超过105日，构成重伤。

（二）事故直接经济损失

初步统计事故直接经济损失约人民币150万元，目前伤者朱桂良仍在医院康复治疗中。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

1、河源市驼牌机械有限公司未对施工现场设置必要的安全防护设施（如搭设安全网等）。

2、作业人员缺乏高处作业的安全技术知识，安全意识淡薄，在未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证的情况下从事高处作业工作，高处作业时未能正确佩戴安全帽，在高处作业走动时不慎踩空跌落，安全帽飞离，造成特重型颅脑损伤。

（二）间接原因

1、河源市驼牌机械有限公司管理员李石锋将承包的设备安装工程分包给无资质的个体（李红岸）进行施工建设，无签订承包合同和安全生产协议，未制定安全生产规章制度，操作规程为口头传达，对第三方的安全监督管理有欠缺，未及时发现并消除施工现场的生产安全隐患。

2、李红岸带工队承包设备安装工作，在无营业执照和相关资质情况下，聘请朱桂良、叶国强、叶科明等未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的人员从事高处作业，安全管理不到位,未制定安全生产规章制度，未严格开展安全生产教育和培训，未督促作业人员正确佩戴、使用安全帽，未及时发现并消除设备安装工作中的生产安全隐患。

3、清远金砂新材料有限公司作为发包方对承包方和施工现场的安全监督管理有欠缺，未详细核查承包方作业人员特种作业持证情况，未将承包方作业人员纳入公司统一管理，对承包工程工作监督检查落实不到位。

（三）事故性质

调查认定：佛冈县龙山镇清远金砂新材料有限公司“10·15”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对本次事故有关人员作如下处理：

（一）河源市驼牌机械有限公司未对施工现场设置必要的安全防护设施（如搭设安全网等）；将设备安装工程发包给无资质的个人进行施工建设；未制定相应的安全生产规章制度；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患等行为，事故发生后也没有向龙山镇和有关部门上报，存在瞒报生产安全事故行为，对事故发生负有主要责任。建议佛冈县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对其实施行政处罚。

（二）朱桂良，设备安装施工工人，安全意识淡薄，未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格进行高处作业，未正确佩戴使用安全帽，在未采取安全防护的情况下作业，对事故发生负有主要责任。因其已经是特重型颅脑损伤，建议免于处分。

（三）李石锋，作为河源市驼牌机械有限公司安全生产主要管理人员，未制定相应的安全生产规章制度；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议佛冈县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对其实施行政处罚。

（四）李红岸，个体包工头，无资质承接工程，未制定相应的安全生产规章制度；未做好施工现场的监督检查，未及时发现并消除事故隐患等行为，对事故发生负有责任。建议佛冈县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对其实施行政处罚。

（五）清远金砂新材料有限公司未建立健全承包工程管理制度，对发包工程安全监督检查不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议佛冈县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对其实施行政处罚。

六、事故的主要教训

（一）涉事企业没有牢固树立安全发展理念，真正把安全放在首位

河源市驼牌机械有限公司没有落实安全生产主体责任，安全生产意识淡薄，没有牢固树立以人为本的发展理念。

（二）涉事企业对高空作业安全风险意识淡薄

河源市驼牌机械有限公司将承包的设备安装工程分包给没有资质的个人（李红岸），对包工头李红岸聘请人员特种作业（高空作业）持证情况不清楚，安全意识淡薄。

七、事故防范和整改措施

（一）为防止同类事故的发生，河源市驼牌机械有限公司要按《广东省安全生产条例》的规定，聘请有资质的机构对此次事故进行分析评价，迅速排查和整改公司在安全管理中存在的安全隐患，加强对工人的安全教育培训，制定和完善有关的安全生产规章制度和安全操作规程，切实加强现场作业安全管理，防范事故发生。河源市驼牌机械有限公司主要负责人，必须进一步提高安全意识，认真贯彻执行“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针，认真落实国家、地方政府及行业的有关安全生产的法律、法规、规范，确保把好安全关。

（二）清远金砂新材料有限公司要以此为鉴，建立健全外包工程管理制度，加强现场安全生产监督检查，及时排查生产安全事故隐患。

（三）各镇要深刻吸取事故教训，时刻绷紧安全生产这根弦，切实抓好辖区内安全生产各项工作落实；要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地管理职责，坚决防止各类事故的发生。

（四）加强监督检查管理，各镇要组织力量开展安全生产专项整治，查验资质资格，督促各企业主体要切实落实三级责任人责任，严格工程外包管理，加大安全投入，制定应急预案，加强培训演练，督促高处作业等特种作业人员持证上岗，对发现隐患的迅速整改消除，减少安全生产事故。